RCA (Root Cause Analysis) ： 根本原因解析

帰りの車の中で，ぼんやり考えていた．
これまで集まった情報とを元に，少し立ち返って考えた．

そうしたら，自然と　根本原因解析　がなされた，
手元にある情報が不足しているので，完全ではないが．

その結果は，以下の通り．
べたべたな，権力の問題だった．
この手の世界は，完全に苦手分野なので，ダメですね．
気がつくのがあまりに遅かったです．

• 本質的問題は，権力構造にあった
• 現在の問題の所在は，残念ながらDr.a3oだった．
• この先の権力構造がどうなっているか，解らないので，これ以上の分析が出来ない．
• 病棟の看護師の質が低く見えるのも，実は病棟医長によるものであった．

• 正看護師長は悪くない，まだ人間である．
• 看護師は，人間であることを否定されつづけて，業務をしている．
  • その辛さは，想像にあまりある．

• Dr.主治医ですら，病棟医長の意向を伺わないと，看護師に謝罪一つさせられない有様．