帰りの車の中で，ぼんやり考えていた． これまで集まった情報とを元に，少し立ち返って考えた． そうしたら，自然と 根本原因解析 がなされた， 手元にある情報が不足しているので，完全ではないが． その結果は，以下の通り． べたべたな，権力の問題だった…

今日は，退院の日ですが，戦闘は行われました． 退院手続きは10:00からしましたが， 今日なされるべき行事が，なされない． 私の退院までに，本人が直接謝罪する という，正（副）看護師長との約束が果たされない． 戦闘開始． 病棟医長が外勤で居ないことを…

（■暫定版■2版：2010.03.06 11:30）